sábado, 27 de abril de 2013

Paciente psiquiátrico en urgencias


El paciente psiquiátrico siempre le he considerado un “gran marginado” de la sociedad ya que en muchas ocasiones ni siquiera es comprendido por los profesionales sanitarios, y todo se debe al desconocimiento ya que al no sufrir una patología de base biológica podemos perder la conciencia que son enfermos igualmente. En estas semanas he podido observar que la mayoría de los pacientes psiquiátricos que acuden a urgencias es por recaídas debido a que la dosis de los fármacos está siendo insuficiente o porque ellos  mismos se consideran que se encuentran bien y dejan de tomar el tratamiento que deben seguir. Otro de los motivos es la ideación o el intento autolítico.


Cuando se clasifica un paciente que presenta sintomatología psiquiátrica se debe de tener en cuenta si presenta antecedentes psiquiátricos o no, es decir si ha tenido algún contacto con salud mental. En el caso de que sea así el paciente pasa a boxes, en concreto al box 7 ya que está preparado para este tipo de pacientes el cual  tiene una camilla con sujeciones mecánicas por si en alguna situación se necesitaran y una mesa, por lo que no contiene objetos con los que se pudiera hacer daño a sí mismo el paciente o a los demás. Además se les desvisten, se les coloca el camisón y se guardan los objetos que han traído.


Tipos de contención física
·  Contención verbal  tiene como finalidad el “enfriamiento” de la situación, disminuyendo la ansiedad, la hostilidad y la agresividad, y previniendo posibles ataques violentos. Esta medida se utilizará en aquellos casos en los que la pérdida del control sea moderada. Cuando son insuficientes para controlar la agitación, se deben mantener y complementar con medidas de otra índole (contención farmacológica y mecánica), ya que contribuyen decisivamente al tratamiento.

·     Contención farmacológica cuando las medidas de contención verbal no son eficaces en el paciente agitado, puede recurrirse al uso de fármacos con el objetivo de lograr su tranquilización. Es conveniente señalar que la contención farmacológica conlleva un elevado coste en términos de efectos adversos, accidentes, caídas y pérdida de la movilidad, debiendo evitarse en lo posible. Su uso está indicado en aquellos casos de agitación severa en los que la contención verbal no es eficaz o suficiente frente a la conducta hostil del enfermo, lo que pone en peligro su integridad física o la de los que le rodean o interfiere significativamente en su plan de cuidados.

·   Contención mecánica limita los  movimientos de parte o de todo el cuerpo del paciente, a fin de prevenir lesiones en el propio paciente o a otras personas, en los casos en los que hayan fallado otras alternativas como la contención verbal o la contención química, o bien como coadyuvante de ambas. La contención mecánica (CM) es un procedimiento de protección, de última elección en pacientes que se encuentran en estados de desorientación o agitación psicomotriz para, evitar autolesiones, lesiones a terceros, y evitar interrupciones en el plan terapéutico.


Como he comentado anteriormente el intento autolítico en la mayoría de los casos con fármacos debido a que no produce dolor es otro de los motivos  por el que los pacientes psiquiátricos acuden a nuestro servicio por lo que en este caso se pasará a observación donde se tomarán las constantes y se le realizará un lavado gástrico y la administración de carbon activado para que no se produzca la absorción de los fármacos a nivel intestinal para ello, debemos colocar previamente una sonda nasogástrica ya que el paciente no se muestra colaborador en la mayoría de las situaciones. En cuanto a la preparación del carbón activado se debe añadir agua y agitarlo, administrándolo lo antes posible. Los efectos adversos que puede producir este tratamiento son vómitos, estreñimiento y deposiciones de color negro. Otro de los motivos por lo que los pacientes pueden ser ubicados en la observación es si presentan alto riesgo de fuga. Por ello es muy importante que en el caso de que el paciente se encuentre en el box 7 siempre esté acompañado por un familiar.


En mi opinión, considero que este tipo de pacientes pasan demasiado tiempo en el servicio de urgencias y aunque tengamos ubicaciones adaptadas para ellos, deben estar lo antes posible en planta de hospitalización agudos de psiquiatría, donde pueden recibir el tratamiento más adecuado para ellos, con un equipo multidisciplinar y unas estancias especializadas.


Para concluir esta entrada tengo que decir que los pacientes psiquiátricos hay que tratarlos teniendo en cuenta que presentan una patología mental, nunca discriminándolos y siempre teniendo presente que se pueden dar numerosas situaciones derivadas de su enfermedad, como por ejemplo pueden que se referencien contigo pero nunca tomártelo como algo personal. Tengo que reconocer que en alguna ocasión he podido tener miedo, creo que esa sensación es normal debido a la poca experiencia que tengo todavía con este tipo de paciente aunque haya pasado por una planta psiquiátrica.

Bibliografía

Protocolo de contención de movimientos en pacientes [Internet] Hospital Clínico San Carlos 2010 [consulta el 25 de Abril de 2013]. Disponible en:

miércoles, 24 de abril de 2013

Error en la medicación



Para comenzar esta entrada tengo que citar una frase que un día me dijeron “Yo no confio en una persona que nunca se ha equivocado”. Y tengo que decir, que estoy totalmente de acuerdo, los enfermeros no somos superhéroes  y nos equivocamos como todas las demás personas ya que el error forma parte del ser humano. Los errores  existen en todas las profesiones pero en la nuestra, se le da mucha más importancia  ya que pueden tener consecuencias fatales en un aspecto tan relevante como es la salud.


Entendemos por error en la medicación, cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention ).


En la administración de fármacos es donde se registran más errores. Por ello existe la regla de las cinco comprobaciones:
·         Paciente correcto
·         Fármaco correcto.
·         Dosis correcta.
·         Vía de administración correcta.
·         Frecuencia correcta.


Además, debemos registrar los medicamentos administrados, informar  e instruir al paciente de los fármacos que recibe, preguntar si el usuario presenta algún tipo de alergia, comprobar que el paciente no toma ningún medicamento que no esté prescrito y llevar a cabo las adecuadas medidas de asepsia al administrar y preparar medicación (lavado de manos y guantes limpios). Aún así, se producen demasiados errores  relacionados con este aspecto ya que influyen muchos factores como las distracciones, no comunicación entre profesionales sanitarios, no actualización de los conocimientos…


La ciencia avanza cada día por lo que es fundamental que como profesionales sanitarios recibir formación continuada, ya que es uno de los factores como he comentado anteriormente que pueden provocar errores.


Siempre han existido lo errores en las profesiones sanitarias, pero antiguamente el paciente siempre le daba la razón al médico lo que denominamos hoy en día, modelo paternalista en el cual el paciente asumía lo que decidiera el médico. Actualmente, el paciente presenta un papel mucho más activo, y en relación a los errores en la medicación, el usuario es mucho más demandante y crítico. Debido a este aspecto el profesional tiene la presión de que debe ser perfecto y nunca se puede equivocar, lo que lleva a que en muchas ocasiones se intenten encubrir los errores que se cometen.


En mi opinión, debemos ser honestos con el usuario y  con nosotros mismos reconociendo si ha habido algún error ya que es así como se aprende, si nos centramos en que todo lo hacemos bien y somos perfectos y no  nos paramos a analizar qué hemos hecho mal y por qué se ha dado esa situación, qué medidas podemos aplicar para que no se vuelva a repetir, si ha sido un error individual o ha habido más circunstancias que lo propicien, o si hay algún protocolo, procedimiento que no vaya bien nunca mejoraríamos, nos quedaríamos estancados sin avanzar y “tropezaríamos dos veces con la misma piedra”. Por ello, pienso que el reconocimiento de los errores es fundamental y es el primer paso a seguir para prevenirlos.

domingo, 21 de abril de 2013

Clasificación



Esta semana he estado un día en clasificación, este puesto de enfermería se encuentra ubicado junto a la entrada de urgencias del hospital. Los recursos humanos que presentan son tres celadores (uno para las urgencias pediátricas y dos para las urgencias de adultos) y una enfermera.

El primer contacto que establece el paciente con el servicio de urgencias hospitalaria se realiza mediante la Recepción Acogida y Clasificación (RAC). Debido a la masificación del servicio de urgencias hospitalarias hace que sea fundamental que exista este aspecto ya que mediante este sistema se clasifica a los pacientes por su gravedad  y no por orden de llegada atendiendo a los usuarios que mayor gravedad presente.

Si viene acompañado, si puede andar por sí mismo, la coloración de la piel son aspectos en este caso,  lenguaje no verbal que comienzas a valorar desde que el paciente entra por la puerta de los servicios de urgencias hospitalarias.

A continuación, pasará por la ventanilla de administración y facilitará los datos y esperará a ser llamado por la enfermera de clasificación.

Una vez que el paciente es llamado, comienza la entrevista, se deben realizar preguntas cerradas y muy concretas de las cuales puedas averiguar el motivo (signos y síntomas) por el cual la persona acude a urgencias ya que éste te indica la gravedad que presenta el paciente. 
En el caso de que la persona refiera más de un síntoma se le clasificará mediante el síntoma de mayor gravedad por ejemplo dolor torácico y vómitos sería dolor torácico. Además, de atender a la respuesta que te da el paciente se observará el lenguaje no verbal el cual como pude comprobar en primera persona aporta mucha  más información. Dirigir la entrevista me pareció un aspecto complicado ya que en este puesto de trabajo es muy importante que se clasifique al paciente en el menor tiempo posible ya que no buscamos diagnosticarle sino  que sea atendido en la mayor brevedad,  sobre todo en los casos más graves.

Tras ser clasificado, el paciente se derivará a una de las zonas de atención de la urgencia dependiendo la gravedad del motivo de consulta
  • Box vital 1: para emergencias médicas (grupo I de la escala de clasificación, amenaza para la vida o situación crítica que precisan atención médica inmediata).
  •  Box vital 2: en principio para valoración de emergencias del grupo II (potencial amenaza vital: p. ej dolores torácicos), así como para emergencias del grupo I cuando esté ocupado el Box vital 1.
  • Boxes médicos: se evaluarían los problemas del grupo III (condiciones que pueden progresar a problemas serios que requieran intervención inmediata) pero que no precisan atención inmediata inicialmente (boxes vitales) ni vigilancia estrecha o monitorización (observación).
  • Consultas: se evaluarían los problemas tipo IV (menos urgentes, se beneficiarían de intervención o reevaluación en 1-2 horas)
  • Consulta rápida: se valorarán aquellos pacientes con patologías más leves (grupo V, no urgentes, cuya atención puede demorarse respecto a los otros niveles).
  •  Observación: pacientes de los grupos II y III que precisen valoración inicial rápida (pero no atención en box vital), los que precisen monitorización o vigilancia estrecha, patologías potencialmente contagiosas (camas de aislados), pre-exitus, pacientes agitados o pacientes que a priori precisarán con gran probabilidad ingreso hospitalario.

Hay que tener en cuenta que en cada zona de la urgencia se establece un tiempo en el cual el usuario será atendido, por lo que es muy importante establecer el lugar más adecuado en relación al motivo por el cual acude la persona a urgencias ya que se está ocupando un recurso que más adelante se puede llegar a necesitar.

Transcurre la mañana tranquila cuando un paciente  llega al hospital, refiriendo dolor opresivo en el tórax, por lo que se deriva al box vital, se le comienza a atender y se le realiza un electrocardiograma  y no refleja ninguna alteración cardiaca, el paciente se echa a llorar por lo que se sospecha que ha sido una falsa alarma y lo que presenta es ansiedad. ¿Pero qué hubiera pasado si la enfermera de clasificación, hubiera atribuido el dolor torácico a la ansiedad y el paciente presentará en realidad una alteración cardiaca que pusiera en compromiso su vida?

En mi opinión, creo que la enfermera hizo lo correcto, no hay ningún electrocardiógrafo en clasificación que nos pueda ayudar a diagnosticar las alteraciones cardiacas por lo que considero que  si te equivocas sea a mayor gravedad que ya habrá tiempo para poder reubicar a la persona a otra zona de la urgencia.

Para concluir tengo que decir que me he dado cuenta lo necesario que es tener experiencia para trabajar en este puesto ya que aunque tengas los conocimientos necesarios debes tener una habilidad especial que se desarrolla mediante ésta ya que lo más importante es no demorar la atención del usuario por lo que hay que clasificar al paciente en el menor tiempo posible.

Finalmente, estoy totalmente de acuerdo con el aspecto que se trató en el seminario ya que cuando terminé mi turno, intenté recordar el motivo por el cual  acudió el primer paciente que atendí en la clasificación y no fui capaz, es una sensación de descontrol ya que atiendes a una persona tras otra.

viernes, 19 de abril de 2013

Abuso del servicio de urgencias hospitalarias


Esta semana he estado en un nuevo puesto de trabajo en el servicio de urgencias, las consultas.  En esta ubicación se encuentran los pacientes más leves y está formada por una sala de espera, la consulta de enfermería y dos consultas médicas. Por lo que en esta ubicación se encuentra una enfermera, una auxiliar de enfermería, y dos médicos.

Una vez que el paciente es clasificado, es llamado por la enfermera o auxiliar de enfermería y se toman las constantes vitales generalmente, tensión arterial y temperatura. En caso  de dificultad respiratoria se toma la saturación de oxigeno y si el paciente refiere dolor torácico o presenta algún síntoma que nos haga sospechar alguna alteración cardiaca un electrocardiograma para descartarlo. Posteriormente, el paciente debe esperar a ser llamado por el médico el cual nos indicará si es necesario la administración de medicación o llevar a cabo técnicas y procedimientos como por ejemplo, extracción sanguínea, canalización de una vía venosa periférica...

Al estar en este puesto de trabajo me ha hecho preguntarme ¿Se realiza un buen uso del servicio de urgencias por la población?

Estudios realizados en diversos países, incluido España, sitúan el volumen de visitas inadecuadas a los servicios de urgencias hospitalarias entre 2 y 8 de cada 10, con el resultado final de la masificación de estos servicios a causa de casos que podrían ser asistidos en atención primaria. Esta elevada utilización de los servicios de urgencias hospitalarias para la atención de situaciones no urgentes es preocupante por varios motivos: la pérdida de continuidad asistencial y seguimiento de los tratamientos para los pacientes que sustituyen la atención primaria por los servicios de urgencias hospitalarias,  la detracción de recursos para la atención de pacientes en situaciones de riesgo vital,  la sobrecarga y desorganización que trasladan al conjunto del hospital y  los mayores costes respecto a la atención primaria.

A lo largo de esta semana he podido comprobar en primera persona que  muchos de los motivos por los cuales  las personas  acuden al servicio de urgencias pueden y deben ser tratados en atención primaria ya que hasta el momento nunca había estado en este puesto de trabajo, no había podido percibir este aspecto aunque tenía conocimiento de ello. Por lo que, he podido darme cuenta como somos de impacientes ya que lo queremos todo en el momento. De hecho, el paciente de consulta se caracteriza por ser  muy demandante, es habitual escuchar en la sala de espera “llevo una hora esperando y el médico aun no me ha atendido”, “esa persona ha llegado después que yo y ha sido visto antes” haciéndome ver lo egoístas  y egocéntricos que podemos ser ya que creemos que lo que nos ocurre a nosotros o a un familiar es lo más importante. No somos conscientes que el hecho de acudir a urgencias por un motivo que puede ser visto en atención primaria no acelera el proceso al revés es mucho más lento ya que en este servicio no se encuentra tu médico habitual el cual conoce tu historial médico, por lo que parte de cero. Aunque tenemos numerosas pruebas complementarias, que ayudan a realizar un diagnóstico precoz, éstas no se pueden realizar de una forma indiscriminada ya que sería inviable.

Sería demasiado fácil como futura profesional sanitaria, culpar de toda esta situación a la población, pero en mi opinión debemos ser ambas partes las que asuman su parte de culpabilidad. Ya que como profesionales sanitarios debemos concienciar a la población del buen uso de urgencias, indicándoles que los motivos por los que acuden deben ser tratados en atención primaria, que el hecho de acudir a urgencias no quiere decir que el proceso sea más rápido ya que en muchas ocasiones se les remite a su médico de referencia para seguir con ello, por lo que hemos usado dos recursos sin necesidad pudiendo utilizar sólo uno. De esta manera, evitamos el colapso de un servicio tan necesario como es la urgencia hospitalaria ya que en algún momento de nuestras vidas realmente necesitemos utilizarlo.

Bibliografía
Selva Teresa Sempere, Peiró Salvador, Pina Pilar Sendra, Espín Consuelo Martínez, Aguilera Inmaculada López. Validez del protocolo de adecuación de urgencias hospitalarias. Rev. Esp. Salud Publica  [revista en la Internet]. 1999  Jul [citado  2013  Abr  19] ;  73(4): 461-475. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57271999000400004&lng=es.

domingo, 14 de abril de 2013

Paciente 2


12/04/2013

5:00 hrs Mujer de 79 años que llega a urgencias traída por SUMMA 112 por tos con autoescucha de sibilancias de unos 3 días de evolución.

Antecedentes personales
·         No reacciones alérgicas medicamentosas conocidas.
·         HTA en tratamiento farmacológico.
·         Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento con antidiabético orales.
·         Hiperreactividad bronquial (último ingreso en medicina interna en febrero de 2013 por infección respiratoria sin aislamiento microbiológico)
·         Exotropia con ambliopía profunda en ojo izquierdo y miopía magna sin placas de atrofia en polo posterior de ojo derecho sin signos de retinopatía diabética en seguimiento en oftalmología.
·         No antecedentes quirúrgicos de interés.


Tratamiento habitual
·         Spiriva una cápsula inhalada cada 24 horas (9 horas)
·         Sereide 50/500 una inhalación cada 12 horas (9 y 21 horas)
·         Atorvastatina 20 mg un comprimido cada 24 horas (cena)
·         Sutril 5 mg un comprimido cada 24 horas (desayuno)
·         Nitroglicerina 10mg/24h parche transdérmico cada 24 horas.
·         Ácido acetilsalicílico 100 mg un comprimido cada 24 horas (comida)
·         Omeprazol 20 mg una cápsula cada 24 horas (desayuno)
·         Enalapril 5 mg un comprimido cada 12 horas (desayuno y cena)
·         Janumet (sitagliptina/metformina) 50/100 mg un comprimido cada 12 horas (desayuno y cena)

Situación basal
Independiente para las actividades básicas de la vida diaria, con deterioro cognitivo leve. Escasas relaciones sociales, no sale a la calle. Camina con bastón.

Anamnesis
Mujer de 79 años que llega a urgencias traída por SUMMA 112 por tos con autoescucha de sibilancias de unos 3 días de evolución con expectoración blanquecina. No fiebre termometrada ni sensación distérmica. No disminución de diuresis, no ortopnea. No presenta palpitaciones. Atendida por SUMMA 112 en domicilio y se administra medicación intravenosa y broncodilatadores con cierta mejoría.

Exploración física
·    Tensión arterial 151/96 mmHg; Frecuencia cardiaca: 94 lpm; Temperatura axilar: 36,2ºC; Saturación de oxígeno basal, tras administración de nebulización: 96%.
·         A su llegada se encuentra consciente y orientada en las tres esferas, bien hidratada y perfundida, cierta palidez facial. Eupneica en reposo. No presenta trabajo respiratorio en reposo.
·        Auscultación cardiaca: taquicárdica, rítmica, no se auscultan soplos ni extrasoplos.
·        Auscultación pulmonar: sibilancias inspiratorias dispersas.
·   Presenta edemas con fóvea en maleolares en miembros inferiores, signos de insuficiencia venosa crónica.

5:15 hrs Se canaliza vía venosa periférica Nº22 en dorso de la mano derecha, extrayendo analítica (bioquímica, hemograma y coagulación). Se realiza electrocardiograma. Se realiza gasometría arterial en condiciones basales. Se administra actocortina 200 mg vía intravenosa y 0,5cc ventolin + 1 ampolla de atrovent + suero fisiológico nebulizado. Se inicia oxigenoterapia con gafas nasales a 3 litros. Se coloca a la paciente en posición fowler a 30º por orden médica.
Valoración electrocardiograma: ritmo sinusal a 90 lpm, eje normal, sin alteraciones de la repolarización.

5:45 hrs Se realiza radiografía de tórax. Cuando vuelve se realiza glucemia capilar presentando 312 mg/dl de glucosa en sangre. Saturando a 96% con gafas nasales a 3 litros. Se administra nebulización de 0,5cc de ventolin + suero fisiológico por orden médica.

6:00 hrs Se inicia sueroterapia con 500cc suero fisiológico + 6 ui de actrapid a pasar en una hora.

7:15 hrs Se informa a la familia sobre resultados analíticos y que la paciente permanecerá en observación la mañana. Se realiza glucemia capilar presentando 202 mg/dl de glucosa en sangre.

8:15 hrs Tensión arterial 108/45 mmHg; Frecuencia cardiaca: 86 lpm; Temperatura axilar: 36,7ºC; Saturación de oxígeno con gafas nasales a 3 litros: 96%.

8:45 hrs Se pauta tratamiento de urgencias
·         Constantes por turno
·         Dieta para diabético
·         Gafas nasales a 2lpm
·         Cabecero elevado a 30º
·         Ventolin 1 cc nebulizado con suero fisiológico cada seis horas (6-12-18-24)
·         1 ampolla de atrovent nebulizado cada seis horas (6-12-18-24)
·         Urbason 20mg vía intravenosa cada 8 horas (9-17-21)
·         Amoxicilina clavulánico 1 g vía intravenosa cada 8 horas (9-17-21)

9:00 hrs Se realiza glucemia capilar presentando 159 mg/dl de glucosa en sangre. Se administra un bolo de 20 mg de urbason vía intravenosa y amoxicilina clavulánico disuelto en 100 ml de suero fisiológico por vía intravenosa.

12:00 hrs Se administra nebulización de 1 cc de ventolin + 1 ampolla de atrovent + suero fisiológico

12:45 hrs La paciente se incorpora  de la cama y acude al servicio sin oxígeno. Regresa disneica con sibilancias espiratorias, saturando en condiciones basales a 93%. Por lo que se decide ingreso en medicina interna para tratar infección respiratoria no condensante y asma bronquial reagudizada.

13:00 hrs Se realiza orden de tratamiento para planta de hospitalización
Prescripción farmacológica
·         Insulina aspart 100 ui/ml
o   Vía de administración: vía subcutánea.
o   Frecuencia: desayuno, comida, cena.
o   Dosis: 3ui-4ui-3ui.

·         Insulina aspart 100 ui/ml
o   Vía de administración: vía subcutánea.
o   Frecuencia: desayuno, comida, cena.
o   Dosis:
ü  < 200 mg/dl : 0ui.
ü  201 a 250 mg/dl: 1 ui.
ü  251 a 300 mg/dl: 2 ui.
ü  301 a 350 mg/dl: 3 ui.
ü  > 350 mg/dl: avisar.

·         Insulina detemir 100 ui/ml jering 3 ml
o   Vía de administración: vía subcutánea.
o   Frecuencia: cena.
o   Dosis: 9ui.

·         Enoxaparina 40 mg jer 0,4ml
o   Vía de administración: vía subcutánea.
o   Frecuencia: cada 24 horas (17 hrs).
o   Dosis: 40mg.

·         Torasemida  5 mg comprimido
o   Vía de administración: vía oral.
o   Frecuencia: cada 24 horas (desayuno).
o   Dosis: 5mg

·         Atorvastatina 20 mg comprimido
o   Vía de administración: vía oral.
o   Frecuencia: cada 24 horas (cena).
o   Dosis: 20mg

·         Acido acetilsalicílico 100 mg comprimido
o   Vía de administración: vía oral.
o   Frecuencia: cada 24 horas (comida).
o   Dosis: 100mg
·         Enalapril 5 mg comprimido
o   Vía de administración: vía oral.
o   Frecuencia: cada 12 horas (desayuno y cena).
o   Dosis: 5mg

·         Budesonida 0,5mg/ml susp
o   Vía de administración: nebulizada.
o   Frecuencia: cada 12 horas (9 y 21 horas).
o   Dosis: 1mg

·         Paracetamol 10mg/ml vial 100ml
o   Vía de administración: vía intravenosa.
o   Frecuencia: cada 8 horas (9-17- 21 horas).
o   Dosis: 1000mg

·         Nitroglicerina 10mg/24h parche transdérmico
o   Vía de administración: transdérmica.
o   Frecuencia: cada 24 horas
o   Dosis: 10mg
o   Observaciones: Colocar a las 10 horas y retirar a las 22horas.

·         Bromuro de ipratopio 500mcg/2ml sol.nebulizador
o   Vía de administración: nebulizada.
o   Frecuencia: cada 6 horas (6-12-18-24 horas).
o   Dosis: 500mcg

·         Salbutamol 5mg/ml sol.nebulizador
o   Vía de administración: nebulizada.
o   Frecuencia: cada 6 horas (6-12-18-24 horas).
o   Dosis: 5mg

·         Metilprednisolona 20 mg ampolla
o   Vía de administración: vía intravenosa.
o   Frecuencia: cada 8 horas (9-17- 21 horas).
o   Dosis: 20mg

·         Amoxicilina + Ácido clavulánico 1g vial
o   Vía de administración: vía intravenosa.
o   Frecuencia: cada 8 horas (9-17- 21 horas).
o   Dosis: 1 g.

Prescripción no farmacológica
·         
       Dieta baja en sal para diabéticos
·         Control de constantes
·         Gafas nasales a 3 lpm.
·         Cabecero a 45º
·         Control BMT preprandial.

13:00 hrs Debido a la hora que se realiza la prescripción de planta de hospitalización como la descrita anteriormente se adapta al servicio de urgencias, colocando el parche de nitroglicerina a la paciente.

13:45 hrs Se realiza BMT antes de comer con un resultado de 268 mg/dl. Por lo que la pauta de insulina a administrar es la siguiente 4 ui insulina aspart (ultrarrápida) de la pauta fija + 3 ui insulina aspart (ultrarrápida) de la pauta correctora justo cuando comienza a comer para evitar hipoglucemias.

13:55 hrs Se administra la pauta de insulina para que la paciente pueda comer (4 ui insulina aspart de la pauta fija + 3 ui insulina aspart).

14:00 hrs Se facilita la medicación a la familia para que ayude a la paciente a tomársela en la comida. Acido acetilsalicílico 100 mg comprimido y torasemida 5 mg comprimido. Ésta última debido a la hora que se realiza prescripción de planta de hospitalización no se la hemos podido dar en el desayuno.

14:50 hrs Se realiza el parte al turno de tarde y la paciente se encuentra pendiente de ingreso en medicina interna.